Bases de la enfermedad celíaca

El concepto actual reconoce que esta condición es más que sólo una enteropatía inducida por el consumo de gluten, conocida como “intolerancia al gluten” hasta hace poco tiempo. La enfermedad celíaca es una condición autoinmune de alta frecuencia que involucra un proceso inflamatorio intestinal crónico y manifestaciones autoinmunes. Se desarrolla como consecuencia de la interacción de genes, que aportan la susceptibilidad y el ambiente, representado por el gluten de la dieta. En su desarrollo participa el sistema inmune y la flora intestinal de la persona. Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de:

1) manifestaciones clínicas gluten-dependientes

2) anticuerpos específicos de enfermedad celíaca (IgA anti- tTG2 y anti-endomisio (EMA))

3) perfil genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y DQ8)

4) enteropatía (aplanamiento vellositario y alargamiento de las criptas en la biopsia duodenal-yeyunal y diferentes grados de infiltrado linfoplasmocitario y) 
 

*Fuente: Guías de la ESPGHAN 2013

Formas de presentación.

Cada día tenemos mayor capacidad de reconocer la amplia gama de manifestaciones clínicas que puede tener la EC. La gran variabilidad de sus síntomas hace difícil su diagnóstico, especialmente cuando son inespecíficos o poco intensos. Es de esto que nace la necesidad de actualizar a los profesionales de la salud sobre las novedades que hay y capacitarlos para aplicar lo que hoy se conoce como “Búsqueda Activa”. La búsqueda activa consiste en buscar la enfermedad en las personas que tienen mayor riesgo de sufrirla, antes de que la desarrollen, se sientan enfermos y consulten. Actualmente en las últimas Guías de las diversas sociedades científicas que se preocupan del problema, distinguen las siguientes formas de presentación clínica:

a) Sintomática

1. Con síntomas gastrointestinales
2. Con síntomas extra intestinales

              b) Asintomática

1. Silente
2. Latente
3. Potencial

Se recomienda que el diagnóstico sea realizado por profesionales capacitados, al igual que el manejo y tratamiento de la enfermedad. Es importante saber que hay que seguir varios pasos para hacer el diagnóstico de EC, y que el diagnóstico no se puede hacer sin estos exámenes.

SE DEBE INICIAR LO QUE SE CONOCE COMO "BÚSQUEDA ACTIVA DE LA EC"

Quienes se deben estudiar:             

• los familiares de primer grado de una persona celíaca.
• las personas con patologías de riesgo como enfermedades autoinmunes asociadas y algunas enfermedades genéticas.
• las personas con los síntomas sugerentes de la enfermedad.

DURANTE TODO EL PROCESO DIAGNÓSTICO, LA PERSONA DEBE SEGUIR CONSUMIENDO GLUTEN, DE LO CONTRARIO LO EXÁMENES NO TIENEN VALIDEZ.
 

Primera Etapa diagnostica.

Se realizan los siguientes exámenes:

• Anticuerpos Antitransglutaminasa tTG
• Anticuerpos Antiendomisio EMA
• Inmunoglobulina A total IgA
  NOTA: Cuando la IgA es deficiente, se debe realizar la medición de IgG-EMA y/o IgG-tTG.

¿Cuando se pasa a la Segunda Etapa diagnostica?

• Cuando al menos uno de los anticuerpos (EMA y/o tTG) es positivo.
• Cuando los anticuerpos son negativos, sin embargo el especialista califica la historia clínica como muy sugerente.

Segunda Etapa diagnostica.

Confirmación de la enfermedad por biopsia intestinal.

• Endoscopia digestiva alta con biopsia intestinal: 
  Solo la lesión que se encuentra en la mucosa intestinal confirma el diagnóstico. Una vez hecho el diagnostico se debe iniciar el tratamiento con dieta libre de gluten.

Utilidad de exámenes genéticos para diagnostico.

Hay una clara asociación entre EC y los genes del tipo DQ2/DQ8, la presencia de estos genes es necesaria pero no es suficiente para hacer el diagnóstico, ya que cerca del 30-40% de la población porta estos genes y sólo el 0,5-1% de la población desarrolla la enfermedad. En Chile, hoy día el estudio genético se realiza en muy pocas partes, por lo que se hace solo cuando hay dudas acerca del diagnóstico de la enfermedad.

El único tratamiento a la fecha disponible es una “alimentación libre de gluten” en adelante DLG, de forma estricta y para toda la vida. La debe indicar el médico después de hacer el diagnóstico y  el paciente debe ser entrevistado por una nutricionista que le explique y eduque en lo que significa la dieta sin gluten.

La proteína del gluten afecta el funcionamiento del intestino delgado provocando que la persona celíaca no pueda absorber los nutrientes necesarios para vivir, para luego desencadenar pausada y silenciosamente enfermedades autoinmunes y daños irreparables a otros órganos.

Existe evidencia científica sobre la relación entre EC, aparición de enfermedades autoinmunes y linfoma intestinal y el tiempo de ingesta de gluten. La relación es directamente proporcional, a menor edad en el diagnóstico y menor tiempo ingiriendo gluten, menor sería el desarrollo de enfermedades autoinmunes y linfoma intestinal, todas ellas enfermedades de mayor costo para la salud pública y para el paciente.

Esta DLG como tratamiento médico no contiene cero gluten, como debe ser para las personas con alergia a las proteínas del trigo, sino que se refiere a que en los alimentos para los celíacos el contenido de gluten está por debajo de un “punto de corte”, medido en partes por millón (ppm o miligramos por kilogramo de producto); este punto de corte define el nivel seguro de consumo para el celíaco.

Fases del tratamiento.

Al inicio del tratamiento y luego periódicamente, se recomienda la suplementación con hierro, zinc, cobre y vitaminas, pues se han descrito déficit de micronutrientes en una proporción significativa de estos pacientes”

El gluten es un conjunto de proteínas presente:

1. De forma natural en el trigo, centeno y cebada. También está presente en el kamut y triticale, que no están disponibles en nuestro país.
2. Como gluten agregado.  Esto se presenta de dos maneras: como “Gluten oculto” y como “contaminación cruzada”:

• Gluten oculto, añadido como ingrediente industrial en: Saborizantes, colorantes, conservantes, aditivo, espesante, aglutinante, almidones, extracto de malta, proteína vegetal y texturizada, caseinato de sodio, especies molidas, glutamato monosódico, levaduras, mono y digliceridos, algunas maltodextrinas y salvados.

• Por contaminación cruzada. Esto se produce en distintas situaciones: 

El caso de la avena; la producción de trigo es mucho mayor que la de avena, por lo que los molinos están habitualmente contaminados con harina de trigo. Al moler la avena ésta se contamina. Este es el motivo por el cual se elimina la avena de la dieta libre de gluten.

Contaminación industrial; hay numerosos cereales y legumbres, por ej. arroz, maíz, quínoa, alforfón, etc que por naturaleza no contienen gluten; sin embargo, durante el proceso de cosecha y elaboración del producto pueden contaminarse al compartir la línea de producción de cereales e ingredientes industriales con gluten.

Contaminación doméstica, en la casa. Durante la preparación de la alimentación de la familia es frecuente que se compartan espacios y utensilios que también se han usado en la preparación de platos con gluten. Por esto se indica tener ciertos utensilios y  mantener ciertos cuidados que eviten la contaminación del plato sin gluten.

Esto explica porque es importante buscar el descriptor nutricional “Libre de Gluten”, o el logo de la espiga tachada en los alimentos.